Konunun daha iyi anlaşılması için işveren tarafından verilen sağlık hizmetinin tam alarak anlaşılması gerekir. Nihayetinde bu sistem işverenler tarafından sigorta hizmeti veriliyormuş gibi doğru olmayan anlaşılmalara neden olabilir. Bu yüzden sistemin temeli işveren tarafından bütün çalışanları kapsayacak şekilde bir “grup sigortası” satın alınmasıdır. Bu aynı zamanda bir ticari sigorta uygulamasıdır.
Sistemin olumsuz taraflarına değinilecek olursak, kısıtlı olması, adil olmaması, her geçen yıl primlerin daha da yüksek oranlarda kesilmesi, kişinin doğrudan işiyle bağlantılı olması gibi olumsuzluklar sıralanabilir. Sağlık sigortası kişinin işinden ayrılması ile beraber işveren tarafından sonlandırılır.
Bu durumda kişi işinden dolayı sorun yaşaması halinde işveren tarafından bir günde hem işsiz hem de ailesiyle beraber sigortasız kalabilmektedir. Çalışanın ailesinden birinin hasta olması sürecinden veya hastasıyla ilgilenmesi, işveren tarafından kabul edilmemesi halinde işine son verilebilmektedir.
Sigortanın en büyük dezavantajlarından bir diğeri ise primlerin an itibariyle yükseltilmesine ve işveren tarafından sigortanın istendiği zaman sonlandırılması gibi riskleri bünyesinde bulundurur. İşveren tarafından sağlık sigortası grup olarak alındığından dolayı kaç çalışan varsa hepsine eşit olarak dağıtılır ve bir kişinin yapmış olduğu sağlık harcaması diğer çalışanlara da mal edilir. Primlerin bu sebepten dolayı artmasına neden olabilmektedir. İster kurum içi ister kurum dışında çalışan olsun, herkes bu mali tablodan etkilenir.
Alınacak hizmetin kapsamı işveren tarafından belirlendiğinden dolayı herhangi bir serbestlik ve seçim durumu söz konusu değildir. Sigorta kapsamında yer almayan kurumlardan hizmet almaları halinde ise yüksek miktarlarda ödemeler yapabilmektedirler. İlgili sigorta türünde işveren için sağlık hizmeti almayan çalışanlar oldukça önemlidir. Çünkü sigorta türü bir paket olduğundan dolayı sağlık hizmetlerinden faydalanan işçilerin giderlerini sağlık hizmeti almayan çalışanlardan sağlanmaya çalışılır. Bu durumda işveren için dikkat edilmektedir.
Sigorta şirketi çalışanların %75’nin kapsam içinde olmasını koşulunu koymaktadır. Bireylerin ödemeye gönüllü oldukları parasal miktar, maliyetlerin altına düşmesine istinaden sistem içinde çıkışlar yapılmaya başlanır. Sistemden çıkışlar başladıktan sonra primlerin artacağı anlamına gelerek yeniden sistemden çıkışlar olmaya devam eder.
Durumun sürekli çıkışların engellenememesine istinaden bu seferde “işverenin sağlık sigortası ölüm” spirali denilen bir noktaya gelir. İşveren sigortasında çalışanın işten ayrılması durumunda 18 ay boyunca sağlık hizmetlerinden yararlanması için daha önce ödenmiş olduğu sigorta bedeline ek olarak COBRA ( Consolidate Omnibus Budget Reconciliation) denilen %2’lik bir oranda yönetim bedeli ödemesi gerekecektir.
ABD’de İşverenler Tarafından Desteklenen Bireysel Sağlık Sigortaları Nasıldır?
Amerika Birleşik Devletleri'nde Kasım 2008 yılında yapılan seçimlerle beraber Barack Obama yönetime gelmiş, ve sağlık sigortaları üzerindeki tartışmalar giderek hız kazanmıştır. Obama’nın gerçek hedefi, sağlık hizmetlerinden faydalanamayan 45 milyon sigortasız vatandaşı da içine alan, genel ve ödenebilir bir sağlık sigortası uygulamasını hayata geçirebilmekti.
İki yıl sonra 2010 yılında Amerikan Kongresi’nde sigorta ve işsizlik üzerine tartışmalar yapılmış bu tartışmalar sonucunda Obama Care olarak da tanınan “Ödenebilir Sağlık Yasası” şeklinde de anlaşılabileceği bir sağlık sigortası 2014 yılında uygulanmaya koyulmuştur. İlgili yasa kapsamında bireysel sigortalarının satın alınmasının önü açılmış ve eyaletlere sağlık sigortası verilmesi hususunda birtakım sorumluluklar verilmiştir.
Durum böyle iken işveren sigortasından işveren tarafınca gerçekleştirilen bireysel sigorta uygulamalarına geçişler hız kazanmıştır.
ABD’de sayısız denebilecek kadar işletme, patronlar tarafından sağlanan sigortalardan caymaları durumunda, tasarruf yapabilecekleri fonları hesaplamaya çalışmışlardır.
Bu durumda her işçinin kendi sigortasını alma seçeneğinin sunulması ve sübvansiyonları da eklenmesi halinde çalışan kişi başına ödenen sigorta harcamalarının düşeceği sonucuna varılmıştır.
Amerika’da tüm eyaletlere herkesin tercihine ve gelirine bağlı olabilecek uygun bir sağlık sigortası vermekle sorumlu kılınmıştır. Buradan eyaletlerin sağlık sigortalarını ücretsiz bir şekilde sunulacağı anlamı düşünülmemelidir. Çünkü bireysel sigortaların ücreti işçi ve işveren tarafından karşılanmaktadır.
Yukarıda da ifade edildiği gibi işveren, işçiye kendi sigortasını alma fırsatı tanımakta ve satın alınmanın ücretini sağlamış olduğu katkı oranında çalışana geri ödemektedir. Bu durumda işçi ve işveren geri ödeme işlevini beraber yapmaktadırlar.
İki çeşit ödeme planı söz konusudur. Birincisi işveren ve işçinin belirli tutarlarda katkı sunduğu veya tamamının işçi tarafından sağlandığı “Sağlık Tasarrufu Hesapları” olarak da bilinendir. İkincisi ise tüm bedelin işveren tarafından karşılandığı “Sağlık Geri Ödeme Düzenlemesi" şeklindedir.
Ödenebilir sağlık yasasına göre bireysel anlamdaki sağlık sigortası doğrudan bir sağlık sigorta şirketinden, sağlık sigorta aracıları veya sağlık sigorta komisyoncuları tarafından ya da eyaletler nezdinde meydana getirilen sağlık sigorta pazarında alımı sağlanabilir. Fakat bireyin mevcut şartlarının uygun olması halinde, sübvansyon temin edebilmesi yalnız eyalet sisteminde satın alınabilecek sigortayla sağlanabilmektedir.
ABD'de Sigorta Türleri ve Belirleyicilikleri Nelerdir?
Sağlık sistemlerinde maliyet kalemlerini tespit eden unsurlar ağırlıklı olarak; hizmet sunucularının büyüklüğü, sağlanacak hizmetin kapsamı ve ilgili sunucunun yapısı olarak gösterilebilir. Bununla beraber, kişinin ödeyeceği primler, yaşı, yaşadığı bölge, sigara kullanımı ve ailenin büyüklüğü gibi faktörler göz önüne alınır.
Bu durumda bireysel sağlık sigortasının patronlar tarafından yani işveren tarafından sağlanan sigortadan en büyük farkı, işveren kaynaklı yer alan sigortalar risk grup içinde olduğundan dolayı primler herkes için artarken, bireysel sigortanın primleri ise kişinin demografik ve risk bilgilerine göre dikkate alınır.
İlgili sigorta türlerine göre Platin, Altın, Gümüş, ve Bronz olmak üzere dört kalemde değerlendirilebilir. Bu paketlerin kapsamında dikkate alınan konu ise bireyin yaşadığı bölge, yaş sigara kullanıp kullanmadığı, ailedeki birey sayısına göre poliçe ve pirim tutarı değişkenlik gösterebilir. Bireysel Sigorta ve İşveren Sigortaları arasındaki farklar aşağıda gösterilmektedir.
İşverenler Tarafından Finanse Edilen Ya Da Desteklenen Bireysel Sağlık Sigortası
Çalışan bireyler doktor ve kapsam seçiminde özgürdür. Sigortayı işçi alır fakat patron tarafından desteklenir. Grup sigortasından en büyük farkı sigortanın işe bağlı olmamasıdır. Maliyetler son derece makuldür. İlgili primleri belirleyici araçlar demografik faktörler ve risk durumuna göre tespit edilir.
Belirli bir gelir düzeyi altında kalan vatandaşlara, federal yönetim tarafından sübvansiyon sağlanmaktadır. Bunun dışında bireyin kişinin sunması beklenen maksimum katkı da gelir düzeylerine göre tespit edilmektedir. Burada gelir düzeyi federal yönetim tarafından tespit edilecek fakirlik düzeyi göstergesi olacaktır. Aynı zamanda fakirlik gelir düzeyi ise çocukları kapsayacak sağlık sigortası ve Medicare programlarına birer referans belgesidir. Düzeyler eyaletten eyalete ve ailedeki birey sayılarına göre farklılık göstermektedir. Burada amaç sağlık sigorta sisteminde fren denge mekanizmasının varlığını oluşturmak ve hayata geçirmektir.
İşveren Tarafından Sağlanan Grup Sigortasının Belirleyicileri Nelerdir?
Bir üyenin sağlık alanında yapabileceği bir harcama primleri yükselteceği anlamına gelir. Maliyetler çok yüksektir. Sigorta paketini işveren satın alır fakat çalışanın maaşından keser. Hizmet kapsamı çerçevesinde seçim özgürlüğü bulunmamaktadır. İşçinin işten ayrılması durumunda sigortası kesintiye uğrayabilmektedir.
ABD’deki Sağlık Sigorta Paketleri Nelerdir?
Sigorta türlerine göre farklıklar gösterebilir. Platin, Altın, Gümüş, ve Bronz olmak üzere dört kalemde değerlendirilebilir. Bu paketlerin kapsamı ve içeriği birbirinden farklıdır. Paket tercihleri yaşanılan bölgeye, aile yapısına ve demografik özelliklerine göre değişkenlikler gösterir.
Sigorta Paket Primleri Nasıl Yansır?
Platin paketten bronz pakete gidildikçe hizmet kapsamı yani aktueryal değer azalmaktadır. Bu duruma bağlı olarak primlerde düşmektedir. Ya da başka bir değişle Bronz paketten Platin pakete doğru gidildikçe ise bu seferde paketin kapsamı ve prim değerlerinde yukarı doğru bir artış meydana gelmektedir.
