Sağlık hizmetlerine zamanında ulaşabilme konusundaki sorunlar ülkeden ülkeye göre değişmektedir. Hatta en iyi çıktığı elde edebilmek için yaşanan sorunlar ülkedeki topluluktan topluluğa ve bölgeden bölgeye bu sorunlar ortaya çıkmakta ve farklılıklar gösterebilmektedir.
Kırsal bölgelerin merkezi yerleşim alanlarına uzak kalması nedeniyle, sağlık hizmetlerinin finansmanında ve sunumunda birtakım sorunlar yaşanabilmektedir. Ekonomik sorunlarla boğuşan bireyler sağlık sigortası satın alımda da benzer sorunlarla karşılaşabilmekteler.
Bu ekonomik sorunların önüne geçebilmek için sağlık kooperatifleri dediğimiz kooperatifler kurulmaya başlanmıştır. Özellikle İkinci Dünya Savaşı'nın bırakmış olduğu ağır yıkımlardan sonra daha da önemli hale gelmiştir. Daha çok kırsal alanlarda sağlık kooperatiflerinin kurulumu ile hekimler istihdam edilmiştir.
Çalışmaların temeli 1920’li yıllara dayanmaktadır. Sağlık hizmetlerinin kooperatifler yardımı ile organize bir şekilde yürütülmesi sayesinde zamanla ulaşımı daha kolay hale gelmiştir. Bugün itibariyle sağlık kooperatif çalışmaları birçok ülkede güçlü ve dinamik alt yapıya sahip olduğunu söyleyebiliriz.
1750 yıllarında sigorta kooperatifleri ortaya çıkmış ve 1752 yılında ise evleri yangınlardan korumak için Amerika’da kooperatif sigorta çalışmaları yürütülmüştür. Buna benzer çalışmaların ilk adımlarını İngiltere’de görebilmekteyiz. Hem İngiltere de hem Amerika'da 1767 yılında hayat sigortalarına benzer kooperatif hayat sigortaları yapılmıştır. Bu tarihten günümüze kadar bir çok çalışma yürütülmüş ve bu çalışma gelişimlerinin içinde de sigorta kooperatiflerini görebilmekteyiz.
Mütüel/tekafül diyebileceğimiz sigorta uygulamalarını kooperatif tipi sağlık uygulamalarında da yapılmaktadır. Sigortalayan ve sigortalanan kişiler tekafül sigortacılığında aynı kişilerden oluşmaktadır. Burada hem üyenin hem yönettiği hem de sahip olduğu bir durum söz konusudur.
Sağlık kooperatiflerinin ortaya çıkmasının en önemli nedeni ise sağlık harcamalarının finanse edilmesi amacıdır. İnsanların Kooperatif sağlık sigortasına üye olmalarının nedeni ne olabilir peki? Maddi sorunlar yaşayan bireylerin sağlık hizmetlerine ulaşımında kooperatif sağlık sigortasından satın almış olduğu makul üyelik bedelidir. Aslında bu üyelik bedeli bir anlamda sağlık poliçesi olarak da ifade edilebilir.
Sağlık Kooperatiflerinin üyelerine sağlamış olduğu sağlık sigortası, piyasada yer alan diğer sağlık poliçelerini göz önüne alındığında daha hesaplı bir yol olduğu görülmektedir. Geleneksel sigorta şirketleri yıllık olarak talep etmiş oldukları prim bedelleri karşılığında sağlık hizmeti teminatlarını verirken kar değerlerini ve ahlaki tehlike diyebileceğimiz birtakım rizko değerlendirmelerde bulunabilmekte ve sigorta bedellerini yükseltebilmektedir. Fakat; Sağlık sigorta kooperatif hizmetlerinde üyeleri zaten kooperatifin sahibi oldukları ve sigorta kooperatiflerinde kar etme hedefi olmadığında dolayı gereksiz sağlık hizmeti alımına gidilmesi söz konusu değildir.
Sağlık kooperatifleri aynı yılın sonunda kasada kalan bakiyeleri üyelere kullanım yoğunlukları oranında dağıtımını ters orantılı olacak şekilde geri verir. Verilecek parasal değerler en fazla sağlık hizmeti kullanan üyeye bedelini az olacak şekilde ödeme yaparken, en az sağlık hizmetinden yararlanan bireye ise bu bedeli daha fazla ödeme durumunda olacaktır.
Kooperatif ihtiyaçlara istinaden bu parasal değerleri iade etme yoluna gitmeyebilir. Bir başka seçenek olarak üyelerde yıllara göre yaşanan sağlık bedellerinde ortaya çıkan parasal çıktılara karşın üyelik bedellerini hem azaltabilir hem de artırabilir. Burada dikkat edilmesi gereken konu daha önce sağlık sigortasının hasar bedelidir.
Sigorta Kooperatifleri Genel Durumu Nasıldır?
Kooperatif sigortaları oldukça geniş bir ürün çeşidine sahiptir. Bunlar sağlık, sigorta kazaları ve iş göremezlik sigorta seçenekleridir. Uluslararası Kooperatif ve Mütüel Sigorta Federasyonu'na bağlı 16 ülkede faaliyet gösteren 19 tane sağlık kooperatifi bulunmaktadır.
Japonya sağlık kooperatiflerinde oldukça etkindir. Burada yer alan kooperatifler kamu ile beraber özel sektör iş sağlayıcılarının sayısız çalışana, sağlık sigortası satın alma temini ile meydana gelmiş olan tüketim kooperatiflerinin bir araya gelmesiyle sağlanmıştır. Bir başka örnek ise Fransa’dandır. Fransa ülkesindeki kooperatif sağlık sigortaları zorunlu olmayan sigorta kapsamındaki piyasanın %50 sinden fazlasını elinde bulundurmaktadır.
Kaiser Permanente Sağlık Sigortacılığı Nedir?
Kooperatif sağlık sigortacılığına verilebilecek en iyi örneklerden biri ise Kaiser Permanente (KP) olacaktır. İkinci Dünya Savaşı sıralarında kurulan Kaiser Permanente, Permanente Sağlık Grupları, Kaiser Sağlık Planı Kurumu ve Kaiser Hastaneler kurumu şeklinde üç ayrı yapıdan meydana gelen bir sağlık kooperatifidir.
Permanente Sağlık Grupları Kaiser Permanente sağlık planı kapsamında sahip üyeler için aylık ödenme koşuluyla sabit ücretlerle çalışan doktor grupları olup birinci basamak sağlık hizmetleri kapsamında verilen çeşitli hizmetler bulunmaktadır. Bu hizmetler tanı, tedavi, fiziki muayene ve gerekmesi halinde ise Kaiser Hastanelerine yapılacak sevk işlemi gibi poliklinik hizmetleri verilmektedir.
Çalışma basamakları faaliyetleriyle Health Maintance Organizations ( HMO) diyebileceğimiz sağlık bakım kuruluş özelliği gösterebilmektedir. HMO türü sigorta kurumlar tarafından yürütülen, sağlık planlarının bu kurumlar tarafından sağlanan sağlık çalışmaları için mahsus olduğu ve çalışma planı çerçevesinde zorunlu bir döngünün olduğunu söyleyebiliriz. Buradan kooperatif olma özelliği ise Kaiser Permanente üyelerinin sigorta kapsamından olması şeklindedir. Sağlık hizmetlerinin aşırı kullanılması ve suiistimallere neden olabilecek bir durum bulunmamaktadır.
Bu nedenle kooperatif tipi sağlık sigortası, üyelerinin sağlıklı birey olma özelliğini göstermeye çalışır. Sağlıklı birey olma özelliğinin sağlanamaması halinde ise sigorta hazarlarında artışlar meydana gelecek ve bu nedenle sağlık kooperatifinin sürdürebilirliği pek mümkün olamayacaktır. Bunun için bazı hastalıklardan korunmaya yoluna gidilmiş ve programlar yapılmaktadır. Bu programlar inme, koroner arter kalp hastalığı, diabet gibi etkinlikler düzenlenmektedir. Bu etkinliklerden biri olan kardiovaskiler hastaları için programı lipit, kan basıncı ve kan şekeri ölçümlerinin yapılmasının gösterilmesidir. Diğer bir başka hastalık olan diabet hastalığı için yapılan program içeriği, fiziksel aktivite, sağlıklı beslenme, sigara kullanımı varsa bırakma gibi sağlıklı olma davranışlarını gösterilmesi şeklindedir.
Kaiser Permanente Neye Önem Verir?
Yapılan bu etkinlikler sayesinde Kaiser Permanente üyeleri arasında sigara kullanımı 2005 yılı içerisinde %11 den %9 düşmüş, Amerika Kaliforniya eyaletinde ise son üç yılda sigara kullanım oranlarında gözle görülebilecek bir düşüş gerçekleşmiştir. Kaiser Permanente klinik çalışmalara önem vermiş dünya genelinde standart hastane olabilme adına bir takım çalışmalar belirlemiştir. Hastane enfeksiyonlarını azaltmak, klinik çalışmaları yükseltmek, hasta düşmeleri ve basınç ülseri durumlarından korunmak adına kolektif çalışmalar yapmaktadır.
Yapılan bütün bu çalışmalar sağlık kooperatiflerine üye olan sigortalı bireylerin üyelik paralarından karşılandığı dikkate alındığında sağlık sigortacılığın fon alanlarının kooperatif yapısı üzerinde çeşitlilik göstermektedir. Bu sebeple kooperatif tipi sağlık sigortaları çıktı maliyetleri açısından en makul olan yolu ise sigortalıların sağlıklı olmaları davranışı göstermeleri olacaktır. Bu durum sigortanın devam edebilmesi açısından oldukça önemlidir.
Sıkça Sorulan Sorular
Kaiser Permanente Sağlık Paketleri Neye Göre Belirlenir?
Kaiser permanente sağlık paketleri bireysel olabileceği gibi kurumlara da yönelik hatta aile sağlık paketleri bile bulunmaktadır. Bu paketlerden birini internet ortamında seçerek sonraki basamaklar takip edilebilir. Burada bireysel bir paket tercih edilmesi halinde sigara kullanımı, cinsiyet, kişinin kaç yaşında olduğu ve medicare’ye uygunluk durumunun dikkate alındığını söyleyebiliriz. Bu sorulara cevap verilmesi halinde birçok fiyat seçenekleri ortaya çıkmaktadır.
Kaiser Permanente Nerede Geçerlidir?
Kaiser Permanente Amerika Birleşik Devleti'nin eyaletlerinde veya bu eyaletler yakın olan yerlerde sağlık hizmeti verilmektedir. Bu eyaletler sırasıyla Güney Kaliforniya, Washington, Kuzey Kaliforniya, Virginia-Maryland, Georgia, Hawaii, Colorado eyaletlerinde verilmektedir.
Bir Eyaletten Başka Bir Eyalete Gidilmesi Halinde Sigorta Kapsamı Değişir mi?
KP’nin üyesi olabilmek için yukarıda ifade edilen bölgelerden birinde yaşamak gerekiyor. KP üyeleri bulundukları bölgelerden sağlık hizmeti almak için gidebilecekleri bir başka bölge arasında (kişi Kaliforniya da yaşıyor ve sağlık hizmeti için Georgia gitmesi gerekirken) sigorta kapsamları hemen hemen aynıdır.
Kaiser Permanente Sağlık Sigortasının Fiyatları Nasıl Belirlenir?
Kaiser Permanente Sağlık Sigortasının fiyatlarının belirlenmesinde çok faktör etkilidir. Fiyat, sigorta planının türüne, kapsadığı hizmetlere, aile büyüklüğüne, yaşına ve konumuna göre değişebilir. Sigorta planının türüne göre, fiyatların önceden belirlenmiş olduğu Sabit Tutarlı Planlarından, ödemelerinizin planın kapsadığı hizmetler kullanımına göre değiştiği Gelişmiş Tutarlı Planlarına kadar değişiklik gösterebilir. Ayrıca, bir üyenin plan seçiminde olduğu gibi, aile büyüklüğüne, yaşına ve konumuna göre de fiyatlar değişebilir.
Kaiser Permanente Sağlık Sigortasının Kapsamı Nelerdir?
Kaiser Permanente Sağlık Sigortasının kapsamı şunları içerir:
-Kanlı ve kan-ürünleri tedavisi
-Kanser tedavisi
-Kardiyovasküler hastalıkların tedavisi
-Diş ve ağız sağlığı
-Göz sağlığı
-Girişimsel radyoloji
-Ortopedi
-Çocuk sağlığı
-Kadın sağlığı
-Psikiyatrik ve ruhsal sağlık
-İlaç tedavileri
-Rehabilitasyon
-Laboratuvar ve diğer testler
-Acil tıp hizmetleri
-Sağlık bakımı hizmetleri
-Evde bakım hizmetleri
Kaiser Permanente Sağlık Sigortasının Avantajları Nelerdir?
Sağlık hizmetleri için ödenen ücretleri düşük tutmak için çeşitli prim indirimleri.
Geniş bir sağlık hizmetleri ağının kapsamı.
Yüksek ödeme seviyesi sağlayan, çoklu ücretler, kapsamlı araştırma, teknolojik gelişmeler ve araştırmalar gibi özellikler.
Tüm bölgelerdeki ayrıcalıklı Kaiser Permanente sağlık hizmetleri.
Sağlık planınız için gelişmiş ödeme yöntemleri ve ödeme seçenekleri.
Sağlık planınız için kapsamlı güvencesi.
Sağlık planınız için güvenli ve kolay erişim altyapısı.
İçerdiği ek ödentiler sağlık planının kapsamına göre değişebilir.
Yüksek kalite sağlık hizmetleri.
İşlemleri hızlandırmak için gelişmiş teknolojiler.
İlgili Kurslar
Sosyal Güvenlik Eğitimi
Sosyal güvenlik mevzuatını sade ve güncel şekilde öğrenin., İK uygulamaları, hak ve yükümlülükler, örnek dosyalar ve süreç yönetimi.
Sağlık Kurumları İşletmeciliği
Sağlık kurumlarında işletmecilik: süreç, kalite, finans ve insan kaynağı. Hasta odaklı verimlilik.
Çalışan Sadakatini Artırma (Employee Retention)
Bağlılık bilimini uygulayın: ölçüm (engagement, eNPS), tasarım (tanıma–gelişim), risk haritalama ve aksiyon planları. Vaka çalışmaları ve kontrol listeleri.
