Değişen dünyada yaşanan yenilikler sanayileşmeyi beraberinde getirmiştir. Sanayileşmenin başlamasıyla beraber refahı sağlayan geleneksel yapılar olarak isimlendirilen gönüllü kuruluşlar, kilise etkinlikleri, yerel örgütler yetersiz olmaya başlamışlardır. Bununla birlikte demokrasinin sürekli bir gelişim evresinde ilerlemesi iktidara gelen hükümetlerin toplumun oy potansiyelini sağlama adına farklı kesimlere, özellikle dezavantajlı ve düşük gelir sahiplerine yönelik çalışmalarda bulunmaya yönlendirilmiştir.
Bu çerçevede refah devleti kavramı, kapitalist olan devletin kurtarıcısı haline gelmiştir. Refah devleti kavramı, burada ağırlıklı olarak devletin vatandaşa ve ekonomiye nasıl müdahalede bulunacağının sonucuna göre kurulmuştur. refah devlet kavramının ilk göstergeleri ise 1883 yılında almanya'da bismarck modeliyle ortaya atılmıştır.
Refah Kapitalizmin Üç dünyası (The Three Words of Welfare Capitalism) adlı kitap da yazar Esping Andersen refah devletini sınıflandırmaya tabi tutmuştur. Sınıflandırmasında üç faktörü göz önüne almıştır. Buna göre;
Sosyal sınıflandırma; sosyal sınıf ayrımını indirgeme düzeyi
Kamu-özel karışım faaliyetleri; ailenin, devletin ve gönüllü kurumların piyasanın refah oluşturmadaki çalışmaları
Dekomüdifikasyon seviyesi; Halkın refah sağlamadaki devlet tarafından oluşturulma düzeyi
Esping’in sınıflandırılması ile refah düzeyinin üç temel gruba ayrılmıştır. Bunlar muhafazakar-korporatist refah rejimleri, sosyal demokrat refah düzeyleri ve liberal refah rejimleri şeklindedir.
Liberal refah düzeylerinde devletin sağlamış olduğu refahlık oldukça sınırlıdır. Bireyin refah sorumluluğu devletin ve piyasanın kontrolündedir. Protestan inancın ahlak etikleri ağır basarken yapılan sağlık ve sosyal yardımları gelir testine bırakılmıştır. İngiltere, Kanada, Avustralya ve ABD devletleri liberal devler kategorisinde yer alır. İngiltere devleti Ulusal Sağlık Hizmetleri olan NHS (National Healthy Services) kullandığından dolayı liberal devletler kategorisinde bir adım ayrılmaktadır.
Hristiyan demokrat ülkeleri olarak gösterilen Bismarck ülkeleri ve Muhafazakar-korporatis rejimler Katolik kilisenin etkisiyle Kıta Avrupasında gelişme göstermiştir. Refahı elde etmede ailenin rolü oldukça önemli iken emeğini ve ekmeğini kazanmada erkek (bread winning) anlayışı hakimdir. Durum böyle olunca sınıfsal farklılıklar meydana oluşmuştur. Sosyal hizmetlerden ve sağlık hizmetlerinden faydalanma, çalışma ve gelir durumuna bağlıdır. Bu anlayışın muhafazakar olarak değerlendirilmesinin en önemli sebepleri ise geçmişe dayanan hiyerarşik düzeni koruma isteği ve imparatorluk anlayışın dan geliyor olmasıdır.
Sosyal demokrat refah rejimleri ise devlete en çok sorumlulukların yüklendiği rejimler olmaktadır. Devletin zamanla büyümesi vatandaşlar üzerinde hakimiyet ve vergi gücünüde artırdığı bilinen bir gerçektir. Bu durum yoğun bir bürokrasi sistemini beraberinde getirirken sınıf ve gelir dengesizliklerinde meydana gelen açıkları da ortadan kaldırmaya çalışmaktadır. Bu model İskandinav ülkeleri tarafından daha çok kullanılmasına istinaden İskandinav modeli olarak da bilinir. İstihdama çalışmalarına yönelik faaliyetler oldukça fazladır. Sendikaların güçlü olduğu toplum tarafından hissedilmektedir. Bu durumda sistemin faal bir şekilde işlenmesi yüksek vergilere ve bu vergilerin toplanmasında çalışan nüfusa bağlı olduğu görülür.
Refah Devleti ve Sağlık Sistemi Arasındaki İlişki
Devletlerin kullanmış oldukları sağlık sistemlerinde çok sayıda değişken bulunur. Sağlık sistemleri yakından incelenirken bu değişken unsurlardan birini görüp diğerlerini görmemezlikten gelmek son derece yanlış bir davranış olacaktır. Sağlık sistemleri unsurlarını göz önünde bulundurulurken kamunun ve özel sektörün sistem içerisindeki sağlık harcamalarına ait payı ve rolü, finansman kaynakları ve hizmet sunumları gibi faktörler dikkate alınmalıdır.
Batı Avrupa ülkeleri sağlık hizmetleri sunumu ve finansmanı noktasında 19. yüzyıldan beri baskın olan Bismarck ve Beveridge modellerinin etkisi altındadır. İngiltere 1948 yılında Beveridge Ulusal Sağlık Sistemini kurarken Almanya Bismarck modeli ile 1883 yılında sağlık sistemini kurmuştur. Her iki sistem yıllar içinde bir takım reform çalışmaları yapılarak farklı ülkelerde farklı şekillerde kullanılmaya başlanmıştır. Her iki programı tek bir program şeklinde uygulayan ülke de olmuştur. Örneğin Amerika Birleşik Devleti’nde uygulanan Medicare programı hem Bismarck hem de Beveridge sağlık sistemlerinin karışımlarıdır. Gelirleri tam olarak çalışanlardan ve federal hükümetin toplamış olduğu vergilerden yapılan kesintilerle sağlanmaktadır.
Ağırlıklı olarak sağlık harcamalarının tamamı hane halkından ve bireylerden gelmektedir. Bu gelirlerin elde edilmesinde birçok farklı model gösterilebilir. Cepten ödemeler, sosyal sigorta katkıları, özel sigorta katkıları genel vergiler ve bağışlar şeklindedir. Birçok OECD ülkeleri sağlık harcamalarına ayırdıkları gelirlerini sağlık sigortası ödemelerinde ve genel vergilerden elde etmektedirler. Farklı ülkelerin tarihleri yaşam tarzları, inançları, bulunmuş oldukları coğrafyalar ve gelenek görenekleri itibariyle farklı sağlık sistemlerini uygulamaktadırlar. Bilimsel araştırmacılar geçmişten günümüze kadar çeşitli ülkelerin uyguladıkları sağlık sistemlerine yönelik bir sınıflandırma çalışmasına gitmeye çalışmışlardır. Elde edilen çalışmalar sonucunda meydana gelmiş olan sağlık sistemlerini sınıflandırmaları gerçekleşmiştir. Bu açıdan Roomer’in 1993 yılında yaptığı sınıflandırma dört de ayrılmaktadır.
Refah yönelimli sağlık sistemi
Kapsayıcı tip sağlık sistemi
Kolektivist tip sağlık sistemleri
Serbest piyasa tipi sağlık sistemleri şeklinde dört de ayırabiliriz.
Refah Yönelimli Sağlık Sistemi
Almanya, Arjantin, Endonezya, Fransa, Güney Kore, Portekiz, Meksika, Türkiye, Yunanistan.
Bu model Bismarck modeli sağlık sistemi olarak da isimlendirilir. Temelinde sosyal sigorta primlerim gelirlerine dayanmaktadır. Hem işverenlerin hem de çalışanların pirim ödedikleri ağırlıklı hastalık sigortası modelidir. Hizmetlerin sunumu kamu özel teşebbüs sektörleri tarafından sağlanır. Bütün vatandaşların yarı direkt bireysel denilebilecek ödeme niteliğindeki prim ödemeleriyle zorunlu hastalık sigortası adı altında değerlendirilmesi temelini oluşturmaktadır. Burada bireyler primlerle beraber yarı katkı şeklinde gösterilebilen ödemelerde de bulunabilirler.
Kapsayıcı Tip Sağlık Sistemi
Danimarka, Finlandiya, İngiltere, İspanya, İtalya, Ukrayna, Norveç.
İkinci dünya savaşı sonrası İngiltere de ortaya çıkan bir sağlık hizmeti modelidir. Bu model Beveridge olarak gösterilmektedir. Sağlık hizmetlerinin finansmanın ve sunumunun devletin elinde yer aldığı ve ağırlıklı olarak harcamaların büyük bir kısmını genel vergilerden karşılandığı bir sistemdir. İngiltere de kullanılan bu sağlık sistemi Ulusal Sağlık Sistemi ( NSH ) olarak da bilinir. Hizmetlerde ağırlıklı olarak kısıtlamalar yer aldığı gibi vergi oranlarında çok yüksektir. Sevk zinciri işletilmeye çalışılmaktadır.
Serbest Piyasa Sağlık Sistemi
Brezilya, ABD.
Serbest piyasa sağlık sisteminde talep ve arza göre gerçek oyuncu özel sektördür. Burada kamuya ait sağlık hizmetlerinde payının oldukça az olduğu görülmektedir. Sistemin temel uygulamaları birey direkt ödemeleri, hastalık ve sağlık sigortaları oluşturmaktadır. Hizmeti talep edenler, sigorta şirketleri ve hizmet sunucuları herhangi bir zorlama olmaksızın piyasada karşılaşırlar. Kişiler sigorta kapsamına istedikleri zaman girebilirler. Sigorta yaptırmayan bireyler talep de bulunmaları halinde direkt cepten ödeme yapmaları gerekecektir. Sistem en iyi sağlık hizmetini uygun olabilecek en iyi sağlık poliçesi ile vermeye çalışır.
Kolektivist Tip Sağlık Sistemi
Küba, Yeni Zelanda.
Özel sektörün yerinin olmadığı bir sağlık sistemi olan Kolektivist Tip Sağlık Sistemleri, Sağlık hizmetlerinin üretiminden sunumuna, finansmanından dağıtımına varıncaya kadar kamuya ait bir sağlık sistemidir. Tedavi edici, geliştirici, toplumsal ve bireysel koruyucu sağlık hizmetlerinin tamamı için direkt ya da dolaylı yollarla herhangi bir ödeme gerçekleştirilmez. Bu sağlık sisteminde birey verilen değer diğer sistemlere göre daha kapsamlı görülmektedir.
