Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Sistemi NHS (National Health Service’nin)1800’lü yıllara kadar dostluk dernekleri ve sigortalarına dayanmaktadır. Bu sistem Lloyd George tarafından geliştirilmiş, askeri olabilecek koşulları belirlenerek tespit edilen gelir düzeyinin altında bulunan çalışanları içeren bir yasa olarak tasarlanmış ve geliştirilmiştir.
Sovyet Sosyalist Cumhuriyet Birliği (SSCB) tarafından sağlanan ekim devrimi ve tüm dünyayı etkisi altına alan komünizm rüzgarı beraberinde işçi sınıfının güçlendirmiştir. Her geçen gün güçlenen işçi sınıfının iktidara gelmesini önlemek amacıyla 1930’larda en başta Doğu Avrupa olmak üzere ve SSCB devletlerinde uygulanan sağlık hizmetleri modelleri dikkate alınmaya başlanmıştır.
SSCB’nin Doğu Avrupa devletleri üzerinden etkisini artırmaya başlaması ve 2. Dünya Savaşı'nın sona ermesi nedeniyle Birleşik Krallığın içinde yer alan işçilerin ayaklanmasının önüne geçilmesi için, o dönem iş başına gelen İşçi Partisi tarafından bir takım reform çalışmaları yapılmaya başlanmıştır.
Kurulduğu ilk yıllardan itibaren yapılacak sağlık harcamalarının temel dayanağı vergiler olan Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS), mali sorunlar yaşayacağı kaçınılmaz bir gerçekti. Durumun bu kadar rahat öngörülebilmesinden dolayı 1950 yılında mali sorunlar göstermeye başlamıştır. Seçimleri muhafazakar partinin kurmasıyla beraber 1951 yılında diş tedavilerinden alınan katkılar 2 penny artış yapılırken reçete başına ise 1 şilin alınması Ulusal Sağlık Sisteminin (NHS) mali açıdan zor durumda olduğunu göstermekteydi.
Mali sıkıntıların şiddeti her geçen yıl artış göstermesi nedeniyle 1980 yılında NHS’de köklü değişiklikler yapılması gerektiği anlaşılmıştır. NHS için bulunamayan finansal çözümler nedeniyle 1987 yılında İngiliz devleti tarafından 101 milyon İngiliz sterlini Ulusal Sağlık Hizmetine aktarılmıştır.
Yapılan bu yüklü ödemeden sonra gene çözüm bulunamamış ve İki Beyaz Kitap Thatcher tarafından açıklanmıştır. Buna göre bir iç Pazar oluşturmaya çalışılacağı bu iç pazara göre ilk on yıl içinde sağlık hizmetlerinin şekillendirileceği tahmin edilmiştir. Başlangıç itibariyle bu iç pazarın yapılamamış 1990 yılında çıkarılan bir yasa (National Health Service & Community Care Act) bu iç pazarın tanımı yapılmıştır. Sağlık hizmeti sağlayıcılarından, sağlık hizmeti yöntemi alınması sunulmuştur.
Bu yöntemle sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından kooperatifler meydana gelmiş, reform çalışmalarının başladığı tarihten itibaren ilk on yıl içinde gerek sevk alınmaksızın sağlık hizmeti alınması gerekse reçete başına ücret alınması Ulusal Sağlık Sisteminin (NHS) kuruluş ilkelerinden uzaklaşmış olduğunu gösteriyordu.
Birleşik Krallık Sağlık Sisteminin Genel Görünümü Nasıldır?
Günümüz Birleşik Krallık sağlık sisteminde özel sektörün payı %8 dolayında iken, ağırlıklı olarak kamu kaynaklarından karşılandığı şüphesiz bir gerçektir. Krallıkta yer alan ülkelerin tamamında finansman ve örgütlenme yapıları aynı iken farklılıkları da olan kısımları da vardır. İngiltere’de ebe, doktor hemşire sayısı Galler, İskoçya ve Kuzey İrlanda’dan daha azdır.
Bunun dışında hastalardan 7.40 pound reçete ücreti alınmaktadır. İngiltere’de sağlık hizmeti konusunda Pazar önemli bir yere sahiptir. İngiltere’de hastaneler ister komuya isterse özel teşebbüse ait olsun, kamu servisleri de dahil olmak üzere birbirleriyle kıyasıya yarışmaktadırlar. Bu da devlet hastanelerinde bekletme sürelerini azaltmaktadır.
Birleşik Krallık ülkelerinden biri olan Kuzey İrlanda, sağlık sisteminin adı NHS yani Ulusal Sağlık Hizmeti değildir. "Sağlık ve Sosyal Bakım (HSC)” olarak isimlendirilmiştir. Sosyal bakım hizmetleri ile Ulusal Sağlık Hizmeti ( NHS) çalışmalarını bir arada verir. Kuzey İrlanda da reçete başına ücret verilmemektedir. Galler ülkesi ise Ulusal Sağlık Hizmeti ile ortaklaşa çalışmaktadır. Daha çok yenilik ve halk sağlığı üzerinde çalıştıkları bilinmektedir.
Ulusal Sağlık Hizmeti Öncesi
Ulusal sağlık hizmeti yapılmadan önce Krallığın sağlık sistemi özel ve kamu sağlık hizmetleri ortaklaşa oluşturulduğu bir dağınık yapı üzerinde yer alıyordu. Bu dönem itibariyle kamuya ait hizmetlerde, başlangıç itibariyle akıl hastalığı olan ya da bulaşıcı bir hastalığın söz konusu olması halinde sağlık hizmeti verilebilmekteydi. Daha sonraları diğer hastalara da hizmet götürülmeye çalışılmış ve bu hizmetler önceleri belediyelere bağlı hastanelerce verilmiştir.
Bu hizmetlerin yanı sıra ana-çocuk sağlığı hizmetleri de ücretsiz bir şekilde sağlanmıştır. Sağlık hizmetlerini kamu dışında kar amacıyla yerine getirmeyen vakıf veya özel hastanelerce de verilmekteydi. Bunun dışında 1828 yılında temelleri atılmış ve hastane olarak nitelendirilmeyen fakat bazı sağlık hizmetlerini parasız veren Kraliyet Ücretsiz Hastanelerinden hastalar faydalanmış, fakat kısmi olarak sağlık harcamalarını kendileri ödemişlerdir.
Sağlık hizmetlerinin pahalı olduğu dönem olan Victorya döneminde ise sağlık sunucularına ulaşmaları için “club practice“ olarak isimlendirilen, çalışan sınıfların yer aldığı bir kulüp oluşturulmuştur. Bu kulüp tarafından pratisyen hekimler aracılığıyla alınan hizmetler için çalışma saatleri kapsamında belirlenen ücretlerde verilmiştir. Bir anlamda satın alma kooperatif özelliği faaliyeti gösterilmiştir.
Tüm kamu sağlık hizmetleri, 1909 yılında yerel makamlarca düzenlenmesi ve yoksulları koruma çalışmaları fikri ortaya koyulmuştur. 1911 yılında göreve gelen Liberal hükümetin yaptığı çalışmalar sonucunda Ulusal Sağlık Kanunu (National Insurance Act) yürürlüğe girmiştir.
Bu kanunun çıkarılmasının temelinde düşük ücretler karşılığında çalışan işçileri ve el işçilerinin pratisyen doktor hizmetlerinden yararlandırma ve ilaçlara ücretsiz ulaşmalarını sağlamak için getirilmiştir. Burada ücretsiz olmayan tarafları ise özel servislerden talep edilen ücretlerle ve hastane masrafları olmuştur. Sistemin yönetimi devlet tarafından belirlenen yerel otoritelere, pratisyen hekimlerden oluşan yerel sigorta kurullarına ve uygun görülen topluluklara bırakılmıştır.
Hizmetlerin devamı için sağlanması gereken finansmanın ise işverenler, işçiler ve devlet tarafından yapılan zorunlu katkılarla karşılanmıştır. Ekonomik sıkıntıların, 1919 yılında kendisini göstermesi nedeniyle giderlerin azaltılması ve sigorta katkılarının artırımı yoluna gidilmiştir.
Ulusal Sağlık Hizmeti Öncesi Hazırlanan Raporlar Nelerdir?
Sağlık hizmetleri hakkında ilk eleştiriler Birinci Dünya Savaşı sonrasında olmuştur. Eleştiriler daha çok çocuklar ve yaşların kapsam dışında bırakılması olurken hastanelerin kamuya ve cemiyet sağlık hizmetleri arasında dağılmış olması gibi nedenlerden oluşuyordu. Bu sorunların ortadan kaldırılması adına 1920-1930 yılları arasında sayısız çalışma yapılarak raporlar hazırlanmıştır. Bu raporlar sırasıyla;
The Dawson Report: 1920 yılında önleyici ve iyileştirici sağlık hizmetlerinin tek el altında bir araya getirilmesi, ayırım yapılmaksızın herkese sağlık hizmeti sunulması düşüncesi, sağlık hizmetlerinin kaynağının belirtilmeksizin tartışmaya açmıştır.
Bir diğer rapor ise; İngiltere Tıp Derneği tarafından yapılan çalışma olmuştur. Bu rapora göre zengin olan kesimlerin sağlık sigortasına alınmamasını isterken çalışan kişilerin ailelerini kapsaması gerektiği üzerinde durulmuştur.
İkinci Dünya Savaşı öncesinde hükümetlerin politikalarında sağlık hizmetlerin bir araya getirilmesi üzerinde durulmuş hatta dönemin Sağlık Bakanlığı tarafından 1936 yılında, daha kapsamlı bir sağlık hizmeti üzerinde durulmuştur.
Bu konuda sağlık hizmetleri kurumlarının sorumluluklarını, yerel makamlara verilmesi ve koruyucu sağlık hizmetlerinin kapsamının daha da geliştirilmesi amaçlanmıştır. Bakanlığın sağlık hizmetleri için yapmış olduğu bu çalışma “voluntary hospital" isimlendirilen gönüllü hastane çalışması, ekonomik nedenlerden dolayı hayata geçirilememiştir.
Günümüzde NHS (Ulusal Sağlık Hizmeti) Sistemi Nasıldır?
İngiltere Ulusal Sağlık Sisteminde grup ya da ferdi olarak çalışan pratisyen hekimler yer almaktadır.
Ülkemizdeki gibi birinci basamakta yer alan Aile Sağlığı Merkez’leri (ASM) bir işletme şeklinde faaliyetlerine devam ederler. Aile Sağlığı Merkezlerinin sahipleri ise bir doktor olabileceği gibi birden fazla doktor da olabilir. Buraya gelen hastalardan doktorlar tarafından hiçbir şekilde para alınmamaktadır.
Ulusal Sağlık Hizmetleri (NHS) tarafından burada çalışan doktorlara ücretleri verilmektedir. Sistem sevk zincirine dayalı bir şekilde çalışmaktadır. Aile Sağlığı Merkezinde çalışan hekime gelen hastalar şayet iyileştirilebiliyorsa ya da kontrol altına alınabiliyorsa veya engellenebiliyorsa bir sonraki basamak olan ikinci basamağa sevk işlemi yapılmamaktadır.
İkinci basamak hizmeti ise nüfus yoğunluğuna istinaden her 10 bin ile 100 bin nüfusa sahip kasaba veya illerde tıbbi araç gereçlerin koyulduğu hastaneler kurulmaktadır. Bu hastanelere sevk edilen hastalar burada çalışan uzman doktorlara, çalışmalarının karşılığı olarak herhangi bir maaş yerine kendilerine sevk edilen hasta başına ücret verilmektedir. hastanelerde çalışan hekimler yarı zamanlı çalıştıklarından dolayı istedikleri zaman hastaneler bünyesinde yer alan muayenelerde görev alabilirler.
Üçüncü basamak sağlık hizmetleri ise alanında uzmanlaşmış, yüksek teknoloji ve araştırmaların yapıldığı sağlık kurumlarıdır. Tıp fakülteleri hastanesi örnek verilebilir. Burada çalışan hekimler ikinci basamak sağlık hizmetlerindeki diğer hekimlerle aynı çerçevesinde çalışmaktadırlar
Ulusal Sağlık Hizmeti Nasıl Ortaya Çıkmıştır?
İkinci Dünya Savaşı sırasında iş yerlerinin kapanması çalışanların iş bulamaması, artan işsiz sorunu, bu durumun akabinde kişilerin sağlık hizmetlerinde faydalanamama noktalarına götürmüş, devletlerin sağlık hizmeti sunumlarına doğrudan el atmasına neden olmuştur.
Yaşanan bu gelişmeler nedeniyle Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) kurulmasının kaçınılmaz olduğunu gösteriyordu. Etkin bir sağlık hizmeti sunumu için hizmetlerin tek çatı altında toplanması amacıyla, bu dönem acil hastane servisleri hem gönüllü hastaneler hem de devlet hastanelerine hizmet sağlamıştır. Sağlık hizmetlerinin tek bir çatı altında yürütülmesine ilişkin acil servis hizmetleri bir gösterge olmuştur.
Bu süreçte İngiltere Tıp Derneği tarafından 1940 yılında sağlık hizmetlerinin gelecekteki durumunu ön görebilmek için Tıp Planlama Komisyonu kurulmuştur. Komisyonda ulusal sağlık hizmetlerinin yerelleşmesi, pratisyen hekimlere yapılacak ödemelerin hasta başına düşen ücretlerden karşılanması gerektiği gibi konulara tartışılmıştır. Ayrıca verilmesi planlanan sağlık hizmetlerinin kapsamının genişleterek toplum sağlığı hizmetlerinin de dahil edilmesi konuşulmuştur. Komisyon, bölgesel yönetimlerin idaresinde bulunan sağlık merkezleri ve hastanelerde görevli olan hekimlerin, Ulusal Bir Sağlık Servisinin kurulması düşüncesine katılmışlardır.
Beveridge tarafından 1942 yılında sunulan raporda ve daha öncede dile getirilen, savaş dönemi sonrası herkesin faydalanabileceği bir sağlık sistemi düşüncesi konuşulmuştur. Dönemin sağlık bakanlığı tarafından yerel yönetimlerin sorumluluğuna devredilen Pratisyen hekimlerle gönüllü hastane kurumları tek bir çatı altında toplanmıştır. Belediyelerin, kontrolü altında olabilecek bir sağlık hizmeti düşüncesine sıcak bakmışlardır.
Bevan 1945 yılında herkesin ihtiyaçlarına cevap verebilecek bir sağlık reformu üzerinde çalışmış yeni bir sağlık sistemi kurmayı amaçlamıştır. Bevan’ın sağlık alanında gerçekleştirdiği bu reform çalışması NHS ( Ulusal Sağlık Servisi ) finansmanı devlet olup, herkesin dahil olabileceği bu sistem 1946 yılında onaylanarak yürürlüğe girmiştir. Bevan ulusal hastanelerin kurulması üzerinde durmuş, dönemin ihtiyaçlarına cevap veremeyen “voluntary hospitals" hastanelerini kaldırarak ulusal hastaneler bünyesine koymuştur. Yönetimini ise yerel yönetimler kuruluna devretmiştir.
Birleşik Krallık Sağlık Sisteminin Genel Görünümü Nasıldır?
Günümüz Birleşik Krallık sağlık sisteminde özel sektörün payı %8 dolayında iken, ağırlıklı olarak kamu kaynaklarından karşılandığı şüphesiz bir gerçektir. Krallıkta yer alan ülkelerin tamamında finansman ve örgütlenme yapıları aynı iken farklılıkları da olan kısımları da vardır. İngiltere’de ebe, doktor hemşire sayısı Galler, İskoçya ve Kuzey İrlanda’dan daha azdır.
Bunun dışında hastalardan 7.40 pound reçete ücreti alınmaktadır. İngiltere’de sağlık hizmeti konusunda Pazar önemli bir yere sahiptir. İngiltere’de hastaneler ister komuya isterse özel teşebbüse ait olsun, kamu servisleri de dahil olmak üzere birbirleriyle kıyasıya yarışmaktadırlar. Bu da devlet hastanelerinde bekletme sürelerini azaltmaktadır.
Birleşik Krallık ülkelerinden biri olan Kuzey İrlanda, sağlık sisteminin adı NHS yani Ulusal Sağlık Hizmeti değildir. "Sağlık ve Sosyal Bakım (HSC)” olarak isimlendirilmiştir. Sosyal bakım hizmetleri ile Ulusal Sağlık Hizmeti ( NHS) çalışmalarını bir arada verir. Kuzey İrlanda da reçete başına ücret verilmemektedir. Galler ülkesi ise Ulusal Sağlık Hizmeti ile ortaklaşa çalışmaktadır. Daha çok yenilik ve halk sağlığı üzerinde çalıştıkları bilinmektedir.
Ulusal Sağlık Hizmeti Kapsamı dışında kalan vatandaşlar kendi talepleri doğrultusunda Ulusal Sağlık Hizmetleri dışından yer alan özel sağlık sigortalarıyla hizmet alan kişilerdir. Bunlar toplum nüfusunun %3 ünü oluşturmaktadırlar. Bu kesim her ne kadar özel sağlık sigortalarını yapsalar da NHS’ye katkı yapmaları ve vergilerini ödemeleri gibi bir yükümlüğe sahiptirler.
Ülkede yer alan illerin büyüklüğüne göre Ulusal Sağlık Hizmeti ikiden fazla bölgeye ayrılabilmektedir. Bu bölgelerde yer alan hastaneler alt düzey, orta düzey ve üst düzey yerel yönetimlerle yönetilmektedir. Her bir hastanenin tıbbi araç gereçleri sağlanmakta ve bu hizmetlerin bir direktörü bulunmaktadır. Nüfus yapısının yoğunluğuna göre şehirlerin büyüklüğünü de dikkate alındığında hastanelerden sorumlu CEO’lar olabilmektedir.
Hastanelerin finans edilmesi konusunda Birleşik Krallık ülkelerinde biri olan İngiltere’de hastanelere bir milyon hasta tedavi olmakta ve hastanelerden sorumlu Kamu Hastaneler Birliğine 850 milyona yakın poundla finanse edilmektedir. Hastaneler Birliğinin CEO’su aynı zamanda Londra Kraliyet Tıp Fakültesinin dekanı durumundadır. Ağırlıklı olarak kamu hastaneler birliğinin tepe yöneticisi CEO sonrasında bir sağlık yöneticisi birer tıbbi, finans ve hemşirelik yöneticileri yer alır. Kamu Hastaneler Birliğinin yönetim kurulunda fon sağlayıcıları, banka yöneticileri ve şirket sahipleri gönüllülük esasına dayalı şekilde yönetimde yer alırlar.
Sağlık Göstergeleri - Birleşik Krallık
İngiltere'de Ulusal Sağlık Hizmetleri
İngiltere'de sağlık bakanlığı en temel görevi sağlık ve sosyal bakım sistemi adına politika oluşturmaktır. Dışişleri Bakanlığı ise krallığın kontrolünde olan tüm Ulusal Sağlık Hizmetlerinin performansını, teslimatını ve genel mali çalışmalarını yürütür. Sağlık ve Bakım Yasasının 2012 yılında yürürlüğe girmesiyle beraber Sağlık Bakanlığı daha çok düzenlemelere ve kararlara bakmaya başlamıştır. Burada Sağlık ve Refah Kurullarını ülke vatandaşlarının sağlığını korumak için devreye girmiştir. Daha önceleri kurulan NHS teşkilatı ve sorumlulukları olduğu gibi 2013 yılında kurulan İngiltere Ulusal Sağlık Hizmetlerine bırakmıştır.
